Nuova pagina 4

	SI VOUS DÉSIREZ PROMOUVOIR VOS PRODUITS, NOUS VOUS PRIONS DE BIEN VOULOIR REMPLIR LE FORMULAIRE CI-DESSOUS, OÙ VOUS INDIQUEREZ VOS COORDONNÉES :
	*Nom Société ()**
	Secteur d’intervention
	Adresse : Rue
	N°
	C.P.
	Localité
	*Commune ()**
	*Province ()**
	*Nation ()**
	*Téléphone ()**
	Fax
	*E-mail ()**
	Site WEB
	Indiquez le produit que vous souhaitez promouvoir
	Notes complémentaires
	COORDONNÉES DE LA PERSONNE QUI REMPLIT LE FORMULAIRE :
	Nom et Prénom
	Fonction dans l’entreprise
	Date de remplissage du Formulaire

N.B. Les champs marqués d’un astérisque (*) doivent obligatoirement être remplis.

Nous autorisons le traitement des données personnelles aux sens de la loi sur la Confidentialité (Loi 675/96 du 31/12/1996)